导论

　一、国外学者的相关研究

　　（一）对医疗制度的研究

　　（二）对医疗机构的研究

　二、国内相关研究

　　（一）旧农合制度的历史遗产

　　（二）新农合制度的发展

　三、研究方法与调查地点选择

　四、主要观点

第一章　新农合前农村居民的病患观念

　一、病患的概念

　二、农村居民的病患观与健康贫困

　　（一）村民的“健康”与“病患”观的建构

　　（三）村民的健康意识

　　（三）村民主观认定的致病原因

　　（四）K村农民的病患谱

　　（五）K村居民的疾病与其经济状况

　　（六）职业病与健康—贫困反应链

　三、健康公正如何可能第二章　农民工的医疗保障

　一、农民工医疗问题研究

　　（一）国外相关研究

　　（二）国内对农民工医疗问题的研究

　二、研究思路

　三、研究方法

　　（一）资料收集方法

　　（二）调查地点

　　（三）调查样本

　四、农民工面临的健康问题

　　（一）看病难、看病贵

　　（二）职业病正威胁农民工

　　（三）农民工工作生活条件较恶劣

　五、农民工医疗保障意识、现状及行为

　　（一）农民工的健康意识

　　（二）农民工健康状况与承受的威胁

　　（三）农民工的医疗保障意识

　　（四）农民工参与的城乡医疗保险

　　（五）农民工参与医疗保障的个体差异性

　　（六）农民工的医疗行动

　六、用人单位规避农民工健康问题

　七、医疗保障制度对农民工没有约束力

　　（一）医疗保障制度设计存在问题

　　（二）医疗保障制度运行效果差

第三章　参合农民的出资意愿

　一、问题的提出

　　（一）筹资模式

　　（二）合作医疗中的筹资理论及其实践

　二、研究方法与样本选择

　　（一）研究方法

　　（二）样本选择

　　（三）样本概况

　三、农民的出资意愿

　　（一）新农合的筹资标准

　　（二）参合农民对现行筹资水平的感受

　　（三）农民的主体特征影响出资行为

　　（四）民间话语影响农民出资意愿

　四、就医行为与农民出资意愿

　五、政府行为与农民出资意愿

　六、发现与讨论

第四章　新农合制度的报销行为分析

　一、问题的提出

　二、研究对象

　　（一）X县及新农合简介

　　（二）问卷样本

　三、新农合的报销政策

　四、新农合的报销制度及运行

　　（一）针对不同就诊机构而设的报销制度

　　（二）针对疾病而设的报销制度

　五、报销制度运行结果

　六、报销补偿政策的关键问题

　　（一）补偿比的设置

　　（二）起付线的设定

　　（三）封顶线的确定

第五章　村医的行动逻辑

　一、问题的提出及研究对象的限定

　二、制度变迁规制村医行为

　　（一）集体性：旧农合时期的赤脚医生

　　（二）个体性：市场转型期的村医

　　（三）变通性：新农合时期的村医

　三、讨论第六章　乡镇卫生院的行动逻辑

　一、乡镇卫生院的发展

　　（一）乡镇卫生院发展的阶段特征

　　（二）乡镇卫生院面临的困境

　二、理论判断

　三、研究地点的选择

　四、乡镇卫生院职能变迁

　　（一）卫生院基本情况

　　（二）卫生院的发展

　　（三）卫生院职能变迁

　　（四）新农合制度规范乡镇卫生院

　五、乡镇卫生院与各级政府关系的变化

　　（一）卫生院与县以上政府的关系

　　（二）卫生院与县卫生局的关系

　　（三）卫生院和乡镇政府的关系

　六、乡镇卫生院在医疗体系内部的变化

　　（一）乡镇卫生院与县级医院的关系

　　（二）乡镇卫生院与底层个体医生的关系

　七、乡镇卫生院的组织行为

　　（一）追求组织效益

　　（二）追求合法性

　　（三）两种机制及其转换

　八、新农合制度的约束性

　　（一）新农合制度的合法性要求

　　（二）合法性机制分析

　九、发现与讨论

　　（一）发现

　　（二）对策建议 

第七章　县医院的行动逻辑

　一、问题的提出

　二、研究地点的选择

　三、新农合制度对县级医院产生的影响

　四、县级医院对新农合制度的回应

　　（一）程序住院

　　（二）过度医疗

　五、讨论

第八章　新农合的分流机制

　一、问题的提出

　　（一）国外医疗服务等级体系

　　（二）国内医疗机构体系的就诊率

　　（三）影响患者分流的因素

　二、研究设想与对象设定

　　（一）研究假设

　　（二）研究对象设定 

　三、新农合的制度取向

　　（一）有关分流的制度规定

　　（二）制度产生的分流结果

　　（三）对分流结果的分析

　四、医疗机构的策略

　　（一）村卫生室吸引患者的策略

　　（二）乡镇卫生院吸引患者的策略

　　（三）县医院吸引患者的策略

　五、参合农民的就医选择

　六、发现与讨论

　　（一）发现

　　（二）讨论

第九章　新农合转变农民就医理性

　一、问题的提出

　二、分析框架：客体理性与主体理性

　三、参合农民就医理性转移

　四、讨论第十章　医患关系变动

　一、问题的提出

　二、国内外研究回顾

　　（一）医患关系的三个视角

　　（二）医患关系及其紧张化解

　三、新农合制度变动医患关系

　　（一）新农合制度规范化程度提升

　　（二）新农合制度帮助医患关系回归理性

　　（三）医院服务规范化促使医患关系变化

　四、医患关系的结局

　　（一）医院的组织行为影响医患关系

　　（二）影响医患关系图式结局的要素

　　（三）构建好的关系结局

　五、发现与建议

　　（一）发现

　　（二）政策建议

第十一章　新农合利益相关者之间的关系

　一、问题的提出

　二、研究样本的选择

　　（一）研究地点的选择

　　（二）调查方式以及样本构成

　三、参合农民与政府之间的关系

　　（一）新农合前：农民与国家的关系

　　（二）新农合实施：农民与国家之间的关系

　四、农民和医疗机构的关系

　　（一）农民与县医院之间的关系

　　（二）农民与镇医院之间的关系

　　（三）农民与村卫生室之间的关系

　五、农民之间的关系

　　（一）新农合制度有利于维护家庭关系

　　（二）新农合制度有利于维持既有的邻里关系

　六、参合农民对利益相关者的评价

　七、发现与讨论

　　（一）研究发现

　　（二）讨论

第十二章　新农合整合逻辑：文本与实践

　一、问题的提出

　二、研究设计

　　（一）研究判断

　　（二）研究框架

　　（三）调查地点选择

　三、整合或分化：新农合制度文本

　　（一）国家层面的制度文本

　　（二）省级层面的制度文本

　　（三）县级层面的制度文本

　四、整合与分化：新农合制度实践

　　（一）筹资环节的实践机制

　　（二）补偿环节的实践机制

　　（三）补偿机制整合的可能性

　五、整合效益：参合农民的评价

　　（一）参合率反应信任度

　　（二）农民对新农合制度的评价

　六、新农合制度整合之可能

　　（一）新农合制度整合的基础

　　（二）新农合制度整合之可能选择

第十三章　新农合整合逻辑：经验与效果

　一、社会整合及其途径

　二、认知整合：农民的认同度

　　（一）农民对政府的认同

　　（二）农民对新农合制度的认同

　　（三）农民对医疗机构的认同度

　三、行为整合：参合农民的就医行为

　　（一）农村医疗服务体系整合

　　（二）农民就医行为的整合

　四、关系整合：新农合制度变动农村中群体的关系

　　（一）农民之间的关系

　　（二）农民与干部的关系

　　（三）农民与医疗机构的关系

　五、讨论与发现

　　（一）基本发现

　　（二）讨论

　讨论与建议

　参考文献

　附录

　后记

　导论

　一、国外学者的相关研究

　　（一）对医疗制度的研究

　　（二）对医疗机构的研究

　二、国内相关研究

　　（一）旧农合制度的历史遗产

　　（二）新农合制度的发展

　三、研究方法与调查地点选择

　四、主要观点

第一章　新农合前农村居民的病患观念

　一、病患的概念

　二、农村居民的病患观与健康贫困

　　（一）村民的“健康”与“病患”观的建构

　　（三）村民的健康意识

　　（三）村民主观认定的致病原因

　　（四）K村农民的病患谱

　　（五）K村居民的疾病与其经济状况

　　（六）职业病与健康—贫困反应链

　三、健康公正如何可能第二章　农民工的医疗保障

　一、农民工医疗问题研究

　　（一）国外相关研究

　　（二）国内对农民工医疗问题的研究

　二、研究思路

　三、研究方法

　　（一）资料收集方法

　　（二）调查地点

　　（三）调查样本

　四、农民工面临的健康问题

　　（一）看病难、看病贵

　　（二）职业病正威胁农民工

　　（三）农民工工作生活条件较恶劣

　五、农民工医疗保障意识、现状及行为

　　（一）农民工的健康意识

　　（二）农民工健康状况与承受的威胁

　　（三）农民工的医疗保障意识

　　（四）农民工参与的城乡医疗保险

　　（五）农民工参与医疗保障的个体差异性

　　（六）农民工的医疗行动

　六、用人单位规避农民工健康问题

　七、医疗保障制度对农民工没有约束力

　　（一）医疗保障制度设计存在问题

　　（二）医疗保障制度运行效果差

第三章　参合农民的出资意愿

　一、问题的提出

　　（一）筹资模式

　　（二）合作医疗中的筹资理论及其实践

　二、研究方法与样本选择

　　（一）研究方法

　　（二）样本选择

　　（三）样本概况

　三、农民的出资意愿

　　（一）新农合的筹资标准

　　（二）参合农民对现行筹资水平的感受

　　（三）农民的主体特征影响出资行为

　　（四）民间话语影响农民出资意愿

　四、就医行为与农民出资意愿

　五、政府行为与农民出资意愿

　六、发现与讨论

第四章　新农合制度的报销行为分析

　一、问题的提出

　二、研究对象

　　（一）X县及新农合简介

　　（二）问卷样本

　三、新农合的报销政策

　四、新农合的报销制度及运行

　　（一）针对不同就诊机构而设的报销制度

　　（二）针对疾病而设的报销制度

　五、报销制度运行结果

　六、报销补偿政策的关键问题

　　（一）补偿比的设置

　　（二）起付线的设定

　　（三）封顶线的确定

第五章　村医的行动逻辑

　一、问题的提出及研究对象的限定

　二、制度变迁规制村医行为

　　（一）集体性：旧农合时期的赤脚医生

　　（二）个体性：市场转型期的村医

　　（三）变通性：新农合时期的村医

　三、讨论第六章　乡镇卫生院的行动逻辑

　一、乡镇卫生院的发展

　　（一）乡镇卫生院发展的阶段特征

　　（二）乡镇卫生院面临的困境

　二、理论判断

　三、研究地点的选择

　四、乡镇卫生院职能变迁

　　（一）卫生院基本情况

　　（二）卫生院的发展

　　（三）卫生院职能变迁

　　（四）新农合制度规范乡镇卫生院

　五、乡镇卫生院与各级政府关系的变化

　　（一）卫生院与县以上政府的关系

　　（二）卫生院与县卫生局的关系

　　（三）卫生院和乡镇政府的关系

　六、乡镇卫生院在医疗体系内部的变化

　　（一）乡镇卫生院与县级医院的关系

　　（二）乡镇卫生院与底层个体医生的关系

　七、乡镇卫生院的组织行为

　　（一）追求组织效益

　　（二）追求合法性

　　（三）两种机制及其转换

　八、新农合制度的约束性

　　（一）新农合制度的合法性要求

　　（二）合法性机制分析

　九、发现与讨论

　　（一）发现

　　（二）对策建议 

第七章　县医院的行动逻辑

　一、问题的提出

　二、研究地点的选择

　三、新农合制度对县级医院产生的影响

　四、县级医院对新农合制度的回应

　　（一）程序住院

　　（二）过度医疗

　五、讨论

  ……

导    论

健康是人生活与生命内涵的重要部分，也是社会制度与社会活动的重要层面。因此，健康问题内含众多核心价值。它不仅反映国家发展实力、体现发展阶段，也反映了国家对国民的态度，更体现人与人之间人性关怀的程度。一个国家的居民健康与否，直接关系到这个国家的社会经济发展和居民的生活质量。于是，健康问题也就逐步成为现代社会必须面对的核心主题。一般来说，在一定的经济水平下，一个社会中居民的健康状况与其医疗体制以及医疗机构有很大的关系。健康政策是社会选择，处理日益复杂问题的方式往往是忽略既有的对立、矛盾与分裂。Julio Frank.2006.Bridging the divide:global lessons from evidence-based health policy in Mexico，The Lancet，Sep 9-Sep 15.368，9539;Academic Research Library，p.954.

中国目前处在社会转型法国社会学家图海纳将社会转型的特点概括为体制、社会及文化上的断裂。中国社会转型所发生的“断裂”或许在这三个方面都有体现，参见阿兰·图雷纳：《20世纪的社会转型》，载中国社会科学杂志社编：《社会转型:多文化多民族社会》，社会科学文献出版社2000年版。我国的二元社会结构、市场经济、城市化等方面发生的重大变化是影响我国医疗体制的重要因素。

我国进入转型社会，主要有四大标志：第一，政府威信在不断下降；第二，有组织地不负责任现象比较突出；第三，理论的不在状态和现实的不在场；第四，主体意识的崛起。另外还有五大问题：第一，贫富差距持续扩大，我们的财富分配变成了“一九开”；第二，三农问题日益突出；第三，腐败问题趋于恶化；第四，就业问题非常严重；第五，社会信任出现危机，参见竹立家：《中国社会颠覆性问题：贫富差距大，腐败趋于恶化》，京华时报，2013-08-12，http://politics.people.com.cn/n/2013/0812/c70731-22525003.html。过程之中，社会转型过程中出现的诸多问题之一就是我国农村居民“看病难、看病贵”的趋势日益严峻。1996年12月召开的全国卫生工作会议把建立县乡村三级卫生服务网、合作医疗制度和乡村卫生队伍作为三大支柱。1997年着手恢复与重建合作医疗制度。2002年10月，中国政府提出要在我国农村地区逐步建立起由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这一制度被称为“新型农村合作医疗制度”（以下简称“新农合”或“新农合制度”）。从2003年起中央财政对中西部地区除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每人每年给予10元的补助资金，地方财政补助每人每年不低于10元，农民自己出资10元。这标志着新型农村合作医疗试点工作全面展开。2009年1月21号，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，会议决定，三年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，2011年提升到200元，2012年为240元，2013年280元，2014年有些地方达到1000元。与此同时，农民个人的缴费标准、报销比例和支付限额均有较大幅度提升。国家在对待农村医疗保障问题的态度上，逐步从社区医疗筹资模式中走了出来，将合作医疗制度作为国家福利来传达，顾昕、方黎明：《自愿性与强制性之间——中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析》，《社会学研究》2004年第5期。进而提升“福利政治”的合法性程度。刘鹏：《合作医疗与政治合法性—— 一项卫生政治学的实证研究》，《华中师范大学学报(人文社会科学版)》2006年第2期，第24-31页。

然而，如何以最低成本为本国居民提供优质、高效、公平的医疗服务一直是各国医疗卫生事业可持续发展的世界性难题。长期以来，我国城乡医疗资源分配严重不公，医疗卫生资源分配与需求呈“倒金字塔模型”，处于顶端的是数量较少、但占据最优质的卫生医疗资源的大型医院，这些医院医疗设备先进，医务人员的技术水平很高；而处于金字塔底端的是数量众多、但缺乏资金和技术的乡镇医院、社区医院等机构，因为财政困难，设备陈旧，高素质人员缺失，医疗水平很难提高。医疗资源的城乡分配不均严重损害了我国广大农民的健康权益。新农村合作医疗制度的推行力在改变既有的医疗卫生资源的不均衡性，协助或者督促基层医疗卫生事业的发展。那么，新农合从作为试点以来的十多年，是否达到了制度设计目标或者在多大程度上接近目标，其中需要的改进是什么，怎样才能够使新农合制度本身有利于农村居民，一方面抵制“因病致贫，因病返贫”的发生率，同时又能够作为国家反贫困战略的一部分，切实抵御因疾病带来的风险；另一方面，新农合制度作为一个变动地方发展状态的因子，各利益相关者的关系与行为如何变动，也是本研究关注的要点。

一、国外学者的相关研究

林德夫妇在其名著《中镇》中向我们展现了那个正处于现代化转型过程中的小镇，其与传统的现代的医疗卫生行为以及相互争斗的历史画面。小镇上同时存在大量的依靠巫医来治疗疾病的现象，即“非科学医学”，其对象主要是“生产阶级”；而所谓的“经营阶级”的家庭却珍藏或收集了一些家庭医学手册，体现了现代西方医学发展的成果。“在同一街区，有力图按现代方式保护自己及子女健康的母亲，也有主妇断然拒绝上门探视的护士”。[美]R.S.林德、H.M.林德：《中镇研究(米德尔顿)》，盛学文等译，商务印书馆1999年版，第505页。林德夫妇指出，“总的说来，米德尔敦人对健康的关心，无论从个人还是集体角度，都比1890年时提高了许多”。这说明，在现代化进程中，随着生活水平的提高、科学知识的普及以及人们理性水平的提升，思考能力的提高，人们越来越关心自己的健康状况，并以此来评判与影响政府政策。

（一）对医疗制度的研究

1.医疗卫生制度与政治、文化之间的关系研究

（1）医疗制度折射一个国家的核心价值观念。Jennifer Prah Ruger（2008）Jennifer Prah Ruger，Ethics in American Health：Ethical Approaches to Health Policy，American Journal of Public Health，October 2008，Vol 98，No.1.研究指出一个国家的主流价值观念深刻地影响这个国家的医疗健康政策。如：①福利经济与功利主义价值导向（Welfare Economic and Utilitarian Approaches）的健康政策往往会强调社会功利和福利最大化，依赖诸如成本-效益、成本-功利和成本-利益等经济技术，并将成本收益比率（cost-effectiveness or cost-benefit ratio）作为政策的评价标准。②自由共产主义价值导向（Liberal Communitarianism）下的医疗政策会强调全国性的卫生健康预算，以保证病人可以在不同水平的资源条件下做出选择。③平等机会和平等福利导向（Equal Opportunity and Equal Welfare）下的医疗政策就特别强调获取医疗产品的平等机会和手段，而不在乎平均享受医疗服务的结果。④自由主义和市场理论导向（Libertarian and Market-Based Approaches）下的医疗政策强调个人自由、自治是社会的首选价值，因此，政府角色是保障个人的权利，特别是财产权，这一理论不太支持医疗健康保障政策，它崇尚依据个人能力而获得医疗健康服务，因为医疗健康保障政策要求人们缴纳税收而妨碍个人自由、自治。⑤民主协商理论导向（Deliberative Democratic Procedures）指导下的医疗政策强调通过协商来限制保险费用和健康消费。安德南等（Adnan A Hyder etc.2008）Adnan A Hyder，Maria Merritt，Joseph Ali，Nhan T Tran，Kulanthayan Subramaniamb & Tasleem Akhtar，Integrating ethics，health policy and health systems in low and middle-income countries:case studies from Malaysia and Pakistan，Bulletin of the World Health Organization 2008，86:606-611.努力将道德纳入健康政策和健康体系的建设中。由于不同的核心价值理念往往决定医疗制度的走向，因此，改变人们的价值观念往往是变动医疗制度的前提。

（2）医疗制度设置往往成为政治规训的工具。这种观点认为，医学有助于“规训”民众。米歇尔·福柯在其《临床医学的诞生》《疯癫与文明》等著作中从空间视角研究疾病与政治之间的关系，认为政府应更多地参与公共卫生，通过公共卫生政策和实践来“规训”百姓“身体”，形构“医学政治国家”。因此，医学因制度化而具有强烈的政治意识，进而与政治建构了共谋关系。

2.医疗卫生制度建设方面的研究

（1）全球化过程引导医疗健康政策的选择。David Stuckler、Martin McKee（2008）David Stuckler，Martin McKee.Five metaphors about global-health policy，The Lancet， Jul 12-Jul 18，2008，Vol.372，95-98.指出一个国家在全球化条件下有五种类型的健康政策可供选择：外交政策、保险政策、福利政策、投资策略和公共卫生政策。不同的政策选择会有不一样目标和优先考虑的疾病防御体系，以及机构设置。如作为外交政策的全球健康政策选择的目标是商贸、联盟、民主、经济增长等，而重点防治的疾病是类似艾滋病性质的全球性传染病。因此，提升疾病的防御能力往往需要拓展国家的防治机构与协调能力的增长；如果将医疗卫生制度作为保险政策对待，化解风险保障收益，医疗基金安全运行则是重要考量；而如果医疗卫生制度被作为福利政策，则医疗卫生资源被公平地分配就是主要议题；投资策略往往注重医疗与经济增长之间的联动；公共卫生政策核心是促进公共资源、基础卫生设施的建设。因此，全球化策略本身也会引发卫生政策不一致的走向，最终导致政策运行结果大相径庭。

（2）医疗卫生制度建设方面的不同观点。广义上分析，医疗卫生制度涉及全社会所有成员，但是不同的个人以及群体的受益水平则大不相同。如何制定医疗卫生制度，让所有的利益相关者都能够表达其意愿和行动，本身就是民主化制度建设的体现。因此，与医疗健康制度相关联的利益相关者（stakeholders）必须参与制度制定过程，或者至少要参与到政策执行过程的讨论中（Sara Bennett et al.2008）。Sara Bennett，Taghreed Adam，Christina Zarowsky，Viroj Tangcharoensathien.From Mexico to Mali:progress in health policy and systems research.The Lancet.Nov 2008，372：1571-84.Sabatier和他的同事构思出一种复杂的交互式的政策发展模式，这一模式设想有不同的利益相关者（stakeholders）参与，这些利益相关者大致有：医院（服务提供者），病人（服务接受者），政府（服务提供者、补贴提供者，和管理者），第三方支付者（HMOs[Health maintenance organizations]和PPOs），医疗专业人员（医生、护士等）。这些利益相关者有频繁的互动，互动过程保证政策制定具有公正性（M.Hoeijmakers.et al.2007）。M.HOEIJMAKERS.etc.Local health policy development processes in the Netherlands:an expanded toolbox for health promotion.Health Promotion International，2007：Vol.22，No.2.当代许多健康问题（健康不平等、老年化、健康剥夺等）需要不同领域的专家集体会诊，这要求政府以外的行动者参与政策制定，并形成多方的互相依赖。学者们认为，具有不同背景、利益和位置的人共同参与政策的制定，特定问题就会有不一样的意义。另外，多流理论（Multiple Streams[MS] theory）承认不同背景的参与者（政治家、媒体、公民，专家）共同在场，并且强调他们的角色和行动，特别注意到事件“流”的出现和存在形式，会使政策理性增加，可行性程度提升（Kingdon，1995;Zahariadis，1999）。

（3）医疗卫生健康体系面临系统性挑战。尽管医疗卫生体系累积的资源在迅速增加，但是另一方面医疗卫生体系承担的任务也越来越多。Tony Abbott（2007）Tony Abbott.Good health systems，getting better，The health policy of the Liberal Party，MJA ，Volume 187 Number 9，5 November 2007.在对澳大利亚的健康体系做了研究后，发现目前公共卫生健康体系面临4大系统性挑战：①如何对付老于世故的公共医疗卫生服务日益增长的费用；②如何增加健康劳动力总量以应对日益增长的老年人口的需要；③如何在社区而不是在医院治疗慢性疾病；④如何统合各种复杂的医疗服务以方便病人。Tony Abbott研究发现，政府应该将更大的精力用于预防，而不是治疗。但是，目前众多国家更青睐于治疗，因为治疗似乎可以直接催生GDP增长。治疗型的医疗卫生体系往往会催生医疗卫生费用的增长。

3.医疗卫生制度的效果评估研究

（1）结构性公平视角。结构性公平往往是指在结构功能主义视角下体现出的有差异性的公平。在公共政策绩效评估方面，社会学家倾向于考量公共卫生资源分布的公平性效益。如以人均享有公共卫生资源为基准的指标，以及指标之间的差异性程度。①视医疗健康制度为嫁接社会贫富差异的桥梁。Julio Frenk（2006）Julio Frenk.Bridging the divide:global lessons from evidence-based health policy in Mexico，The Lancet.Sep 9-Sep 15，2006：954-961.发现，墨西哥政府在国内贫富分化以及流行病学转型的背景下，推出了“大众健康保障”（Popular Health Insurance）计划，该计划通过强化改善健康服务环境，调整行动策略以保护公众健康，缓解贫富分化。②强调医疗筹资的公平性。1999年，斯蒂芬·法布里肯、克利福德·卡马拉和圣安妮·米尔斯对一个国家的公平卫生筹资系统做了定性解说：在一个公平的筹资系统中，每个人所负担的疾病风险应该根据个人的支付能力支付，而不能依据疾病的严重程度来支付。如果健康卫生系统中的个人或者家庭由于购买医疗服务而变得贫穷，或者由于医疗费用高昂而根本消费不起医疗服务的话，那么这样的筹资系统就是不公平的（Fabricant et al.1999）。Bernt Lundgren（2008）Bernt Lundgren，2008，Experiences from the Swedish determinants-based public health policy，Promotion & Education.Jun，15，2：27-33.也认同，卫生政策体系的基础价值是保证社会公平。

（2）整体性周延视角。医疗卫生政策的制定必须综合考虑人类生存的大环境。Paula M Lantz、Richard L Lichtenstein（2007）Paula M Lantz，Richard L Lichtenstein，Harold A Pollack，Health Policy Approaches To Population Health:The Limits Of Medicalization，Health Affairs.Sep/Oct 2007，26，5：1253-57.等学者研究认为，医疗卫生政策制定者通常将资源以及精力集中于增加健康服务的财政支出和地理上医疗资源获得的方便性上面。然而，导致疾病和社会分化的社会经济原因同样重要。稳健的收入、合适的教育、宜人的住房、充足的营养以及食物安全和良好的环境都是保证健康的重要条件。

（3）患者态度偏好视角。鉴于市场经济所塑造与形成的态度偏好，患者往往会盲目地将医疗卫生服务机构分层，并倾向于选择上层更为优质的医疗服务机构以获得相关医疗服务。Chul-Young Roh;M.Jae Moon(2005)研究发现，美国众多农村病人往往会绕开农村医院前往城市医院就医。进而恶化农村与城市之间的医疗服务质量之间的本已存在的分化现象，导致城乡之间医疗卫生资源不平等程度扩大，农村医院的医疗条件难以充分利用，适当的竞争性难以培育。于是，农村医院日益封闭，这客观上又催生并强化了农村医疗保健体系的无效率和医院工作的低效率，客观上恶化城市和农村居民之间的健康分化（health divide），结果极端不利于农村居民健康保障。如美国科罗拉多州就因为农村居民不愿意前往农村医院就医而使医院利用率（occupancy rates）急剧下降，1992年到1998年农村医院利用率从46.5%下降到34.9%（Chul-Young Roh;M.Jae Moon，2005）。患者的态度不仅影响患者自身的就医分流，也影响医疗资源的配置效率。

（4）成本收益视角。经济学家通常则以成本-收益方法（cost-benefit analyses）做评价，他们将健康收益量化为“人力资本”路径（人们因疾病而损失的收益）或“愿意支付”路径（以市场数据评价人们为特定的健康收益而愿意支付的金额）。或使用成本-效率方法（cost-effectiveness analysis），即获得的每个健康单位（如生命年限的获得life-years gained）的纯花费。在成本效用分析（cost-utility analysis）中，健康获得（health gains）是以生命年限的增加和生活质量的提升为依据。发病率和死亡率成为两个考量公共卫生政策绩效的常用指标（Peter J.Neumann，et al.2008）。Peter J.Neumann，ScD.Peter D.Jacobson，JD and Jennifer A.Palmer，MS.Measuring the Value of Public Health Systems:The Disconnect Between Health Economists and Public Health Practitioners.American Journal of Public Health，December 2008，Vol 98，No.12.有鉴于此，Jonathan E Fielding，Peter A Briss（2006）Jonathan E Fielding，Peter A Briss.Promoting Evidence—Based Public Health Policy:Can We Have Better Evidence And More Action?Health Affairs，Jul/Aug 2006，25，4：969-79.提出要更好地利用科学信息增强对公共卫生投入的价值评估，使公共卫生政策设计与执行达到预期价值目标。而组织学家则强调，组织水平反应政策的成熟度，较高的组织水平能够影响健康政策改进，并影响个人生活机会的改善（Ralf.Forsbach，2006）。Ralf.Forsbach，Health Policy in Twentieth—Century Europe，Contemporary European History：15，3(2006)：417-421.

（二）对医疗机构的研究

1.国外社区卫生服务

乡镇卫生院是我国计划经济时期在城乡二元结构下形成的独特的医疗机构，国外没有乡镇卫生院这样的医疗组织机构，与此相对应的是社区医院、社区卫生服务中心。二战后，大部分发达国家的医疗服务不再以城乡为类别进行划分，代之以统一的社区服务体系。刘晓莺：《发达国家医疗体制及保障制度述评》，《理论探索》2005年第6期，第103-105页。一般来说，这些国家的农村医疗体系包含在其社区医疗服务体系当中，亦即社区医疗的一部分。

澳大利亚是世界上较早开展社区卫生服务的国家之一。它是一种以社区为导向的初级保健模式。在社区卫生服务二十多年的发展过程中，经历了医学模式的转变、人口老龄化、费用上涨、政府协调、卫生服务机构功能定位和满足人群不同层次需求等问题的挑战。逐步形成了结构和功能较为完善的社区卫生服务系统。目前澳大利亚的社区卫生服务体系已经形成了一个覆盖全国人口的充满活力的服务网络。全国有500多个社区卫生服务中心、200多个辅助社区卫生机构，每年提供130万人次的卫生服务。在澳大利亚，社区化已成为医疗卫生服务的主要发展方向。它比较合理地把医院的综合性、专科性服务同社区的辅助性、普及性服务有机地结合起来，有效保证了卫生服务的可及性和公平性。张晓玲、李红玉：《澳大利亚的社区卫生服务模式对中国全科医学教育的启示》，《中国卫生事业管理》2004年第2期，第99-101页。

美国有着较为完善的社区卫生服务体系，社区公共卫生服务机构包括社区医院、家庭式护理中心、社区卫生服务中心等。葛恒云：《美国的医疗服务体制及其对我国社区医疗工作的启示》，《中国卫生事业管理》2007年第5期，第353-354页。社区医院通常由地方政府、慈善机构或社区居民出资、捐资兴建，服务于社区居民，主要为急性病和外伤患者提供短期住院治疗；家庭式护理中心(nursing home)又称为老年公寓或护理院，主要为无法独立生活但又不需住院治疗的老年人服务；社区卫生服务中心(community health service center)主要有三种类型：能够提供医疗、预防、保健、健康教育等综合性服务的综合性社区卫生服务中心、以社区护理和照顾为主的社区卫生服务中心和各种专科社区卫生服务中心。

新加坡以社区为基础构建医疗卫生服务体系，绝大部分医疗卫生服务都是由社区医疗保健机构提供的，由于政府对于医疗机构不设准入门槛，鼓励私人和社会团体开办医疗机构，因而各类性质的社区医疗保健机构并存，既有个体出资兴办的营利性私立医疗机构，也有政府兴办的公立医疗机构，还有慈善机构兴办的慈善医院，它们相互之间良性竞争、优势互补。公立医疗机构主要提供住院服务、二级和三级医疗服务，并参与某些层面的全面保健(如新加坡保健局的一些保健、预防宣传活动等)；社会慈善团体是长期持续护理的主要提供者；私立医疗机构在政府的监督管理下，提供80%的初级保健服务、20%的二级/三级医疗护理、30%的长期护理和大部分的全面保健服务。徐芬、李国鸿：《国外医疗服务体系研究(二)》，《国外医学卫生经济分册》2005年第4期，第145-152页。

社区医疗服务模式在各国医疗卫生服务体系中都占有非常重要的地位，虽然由于体制、文化、医疗体系等因素的国别差异，各国社区医疗卫生服务的筹资方式、供给机构、具体运作模式等都存在不同程度的差异，但无论哪种模式的社区服务中心，都十分重视社区“守门人”作用，在为国民提供基本医疗服务、保障国民基本健康权益，进而实现医疗资源的公平分配目标上发挥着重要作用。目前，我国的医疗制度改革正在朝着社区医疗服务的世界方向发展，必将实现“大病找医院，小病找社区（乡镇卫生院）”的医疗服务格局。

……